A Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é uma técnica que utiliza simultaneamente a endoscopia digestiva (duodenoscopia) e a imagem fluoroscópica para diagnosticar e tratar doenças associadas ao sistema biliopancreático. O procedimento endoscópico inicia-se com o paciente em decúbito ventral, sob anestesia geral.
É utilizado um duodenoscópio de visão lateral, que é inserido na boca e passa através da garganta para o esófago, estômago e, então para a segunda porção do duodeno, local onde se visualiza a papila duodenal (Papila de Vater). A papila corresponde ao ponto de convergência do canal pancreático principal e do ducto biliar comum, onde são drenadas as secreções pancreáticas e biliares para o duodeno.
Após observação cuidadosa da papila procede-se à canulação seletiva do ducto biliar comum ou do canal pancreático principal (conforme as indicações), obtendo-se um colangiograma ou um pancreatograma respectivamente, que consiste na injeção de produto de contraste radiopaco no canal em causa, o que permite a sua visualização por fluoroscopia. Esta técnica permite, na mesma sessão, detectar e tratar anomalias da árvore biliar e/ou do canal pancreático principal, recorrendo a diversos acessórios especializados que se passam através do duodenoscópio – por exemplo, extração de cálculos, dilatações com balão e colocação de próteses.
A CPRE é uma técnica complexa que, comparativamente a outros procedimentos endoscópicos, está mais frequentemente associada a complicações graves, pelo que deve ser reservada para os casos em que está devidamente indicada. Habitualmente, todos os pacientes propostos para uma CPRE já foram submetidos a outros exames de imagem, nomeadamente ecografia abdominal, tomografia computorizada ou colangiorressonância, que ajudam a definir a patologia em causa e a sua localização, facilitando a interpretação dos dados da CPRE.
Dúvidas Frequentes
– O procedimento é, em princípio, realizado sob anestesia. Para isso o paciente deverá ser observado previamente em consulta de anestesia e realizar alguns exames complementares: radiografia do tórax, eletrocardiograma e análises (hemograma, provas de coagulação e parâmetros bioquímicos).
– Informar o médico que lhe vai realizar o procedimento de toda a medicação que está a tomar, especialmente medicamentos para “afinar” o sangue (ver tabela). A suspensão ou não dos mesmos depende das suas doenças cardiovasculares e do risco de hemorragia do procedimento a que vai ser submetido, pelo que essa decisão compete ao seu Médico Assistente.
– Informar o médico de eventuais alergias a medicamentos.
– Analisar a história de cirurgias prévias (por exemplo, gastrectomias ou cirurgias bileo-pancreáticas), para determinar se há alguma alteração anatômica que constitua uma contraindicação para a CPRE; se já foi submetido previamente a alguma destas cirurgias (estômago, intestino, vias biliares, cirurgia da obesidade) deve comunicá-lo ao seu Médico Assistente e ao Médico que lhe vai realizar o procedimento.
– Planejar o dia do procedimento com acompanhantes – No dia do procedimento (ou na véspera conforme indicado) deve dirigir-se ao Hospital. O procedimento pode implicar um internamento de curta duração (se ocorrerem eventos adversos esse internamento será mais prolongado).
– Jejum de pelo menos 8 horas para assegurar que a cavidade gástrica não tenha líquidos ou resíduos alimentares que impeçam o procedimento ou aumentem o risco de aspiração. Fazer um jantar leve na véspera do exame e não ingerir quaisquer alimentos a partir daí. Não beber líquidos nas 4 horas antes do exame.
– Deve ser portador do impresso relativo ao Consentimento Informado devidamente assinado.
Desde a sua primeira descrição na década de 1960, como uma técnica de diagnóstico, a CPRE evoluiu para uma técnica preferencialmente terapêutica.
A principal razão para esta evolução deve-se à utilização de técnicas diagnósticas menos invasivas, tais como a tomografia computorizada, a eco endoscopia ou a Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), que ajudam a selecionar os doentes que necessitam de CPRE. A CPRE está indicada na avaliação e tratamento das seguintes situações de patologia biliar e pancreática:
• Obstrução biliar secundária a coledocolitíase
• Estenoses benignas e malignas do ducto biliar
• Fístulas biliares
• Casos selecionados de disfunção do esfíncter de Oddi
• Pancreatites agudas recorrentes de causa desconhecida
• Pancreatite crónica com estenoses sintomáticas
• Litíase sintomática do canal pancreático
• Tratamento de pseudocistos pancreáticos sintomáticos
• Diagnóstico de neoplasias malignas do pâncreas, através da realização citologia e biopsias
• Ausência de consentimento informado
• Distúrbios graves da coagulação (INR>1,5; Plaquetas<50.000)
• Doença cardiopulmonar ou neurológica instável (Enfarte agudo do miocárdio, arritmias, insuficiência cardíaca descompensada, acidente vascular cerebral)
• Perfuração intestinal
• Anomalias estruturais do esôfago, estômago ou intestino delgado, nomeadamente após cirurgia, podem constituir contraindicações relativas (por exemplo, estenose esofágica, volvo gástrico, gastrectomia parcial com reconstrução em Billroth II)
• Pancreatite aguda – é habitualmente considerada uma contraindicação relativa. No entanto, nos casos de etiologia litiásica, a CPRE com esfincterotomia e extração de cálculos pode melhorar o curso clínico.
• Pancreatite aguda pós-CPRE. Sendo habitualmente um procedimento bem tolerado, há situações em que, durante ou no fim do exame, o paciente apresenta queixas dor abdominal, náuseas e vômitos, podendo ocorrer inflamação do pâncreas ou das vias biliares, que desaparecem em regra durante as primeiras 24 horas.
• Hemorragia pós-esfincterotomia
• Infeção (colangite, bacteremia, colecistite, abcessos)
• Perfuração do esófago, estômago, duodeno ou da via biliar
• Riscos específicos associados aos fármacos utilizados na anestesia
• Complicações cardiorrespiratórias (por exemplo, descompensação de patologia cardíaca, pneumonias de aspiração).
Como em todos os atos médicos interventivos há um risco de mortalidade, embora reduzido (menos de 1%).